中新健康丨DRG是利是弊?别争了,听听国家医保局怎么说

发布时间:2024-12-05 15:03:47 来源: sp20241205

   中新网 7月24日电(记者 张尼)医保支付领域,大事发生,DRG/DIP 2.0版分组方案来了。

  23日,《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》对外发布,在国家医保局召开的新闻发布会上,众多被业内关注的问题得到了集中回应。

  图为新闻发布会现场 中新健康 张尼 摄

  DRG付费和老百姓看病有什么关系?

  DRG(Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关分组)实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

  比如阑尾炎住院手术治疗,根据疾病严重程度分为几级。按项目付费时,医疗机构开具的药品耗材、检查检验、手术治疗等项目,医保照单全收,DRG付费时,医保根据不同的付费标准对医院进行打包付费。

  DRG付费是医保与医院进行医保基金结算的一种方式,参保人员的医保待遇按照基本医疗保险政策规定执行,不受DRG付费政策影响。相反,通过DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”“大检查”,减少群众不必要的医疗支出,为老百姓省下更多“救命钱”。

  当然DRG可不是中国医保推出的“土政策”,它是世界范围内主流的医保支付方式,目前,已广泛应用到绝大多数经济合作与发展组织(OECD)国家和部分中低收入国家的医疗管理制度中。

  2019年和2021年,国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版。本次,为进一步优化分组,国家医保局将DRG分组升级至2.0版。

  2.0版有何不同?

  中新健康从会上了解到,此次升级前,国家医保局广泛收集地方医保部门、医疗机构及(学)协会近万条意见建议,深入分析2020年以来78个城市的5371万份病例数据样本,组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家,召开了几十场论证会。

  升级后的DRG2.0版,回应了临床关切。

  例如,重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善,升级后的ADRG 组(核心分组)共409个,较上一版增加33组,回应了临床合理诉求,契合临床实际情况。

  根据此次公布的通知文件,原则上,2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

  越改越亏?

  “DRG越改越亏?”“DRG限制了医疗发展?”近年来,对于DRG付费不时有质疑声出现。那么现实情况是否如此呢?

  事实上,DRG盈亏与医疗机构盈亏完全不是一个概念。

  国家医保局官方微信公众号今年4月发布的一篇文章中就已明确解释,通常讲的DRG盈亏,是指医疗机构相关病例按照DRG支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值,如果这个差值为正数则为盈利,反之则为亏损。

  实际上,这个盈利是医疗机构实际发生医疗费用产生利润之外的结余留用,是一种激励引导,这个亏损也不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。

  另一方面,从患者角度来看,国家医保局此前公布的数据显示,2023年,全国有超9成统筹地区开展了按病组(DRG)和按病种分值(DIP)付费。2023年完成的2022年度清算数据显示,在101个国家试点城市中,医疗服务行为更加规范,参保人个人负担较2021年减少约215亿元。

  医生不敢看病?

  此前还有人担心,如果医疗机构担心总费用超标,影响病人救治怎么办?

  本次发布的《通知》中就专门提及要用好特例单议机制。

  对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议,特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

  各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法,发挥好特例单议作用,解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,确保愿接愿治、能接能治

  国家医保局表示,要加强宣传,加强培训,让医疗机构、医务人员能够充分执行政策,让医疗机构不要因为费用的问题影响病人的救治

  针对医疗机构可能遇到的资金压力,《通知》还提出,各地医保部门可根据基金结余情况,商同级财政部门合理确定预付金的基础规模,向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。

  另外,各统筹地区要定期向定点医药机构等“亮家底”,提高工作透明度。

  鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”,由不同级别、不同类型的医药机构代表组成,人数不少于8人,成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。(完)

【编辑:田博群】